Warszawa, ................................
..............................................
	imię i nazwisko
................................................

...............................................
	adres
................................................
	telefon
................................................
adres e-mailowy
							Dyrekcja
							Instytutu Badań Literackich PAN

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na VIII edycję Kursu Literatura i psychoanaliza, organizowanego przez IBL w roku akademickim 2016/2017.
	
							..........................................
								               podpis

KURS  literatura i psychoanaliza

KARTA INFORMACYJNA O KANDYDACIE

Imię i nazwisko ...........................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................
Wykształcenie (kierunek) .............................................................................
Miejsce pracy ..........................................................................................

Motywacje (dlaczego Pan/Pani chce uczestniczyć w kursie)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o Kursie Literatura i psychoanaliza prowadzonym przez Instytut Badań Literackich PAN
........................... ........................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu kształcenia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).